甲方（退件方）：[甲方全称或个人姓名]地址：[甲方详细地址]
联系电话：[甲方联系电话]
乙方（收件方）：[乙方全称或个人姓名]
地址：[乙方详细地址]
联系电话：[乙方联系电话]
鉴于甲方因[具体原因]需要将已经发送给乙方的样件退回，双方经友好协商，特订立本协议，以明确双方的权利和义务。
一、样件基本情况
1. 样件名称：[样件名称]
2. 样件编号：[样件编号]
3. 样件数量：[样件数量]
4. 样件规格：[样件规格]
5. 样件用途：[样件用途]
6. 样件生产日期：[样件生产日期]
二、退回原因
甲方因[具体原因]决定退回上述样件，具体原因如下：
[在此详细描述退回原因，如质量不合格、设计变更、订单取消等]
三、退回方式及时间
1. 甲方应在[具体时间]前将样件以[具体方式，如快递、自提等]的方式退回乙方。
2. 乙方应在收到样件后[具体时间，如3个工作日内]对样件进行检查。
四、责任及费用
1. 甲方负责将样件完好无损地退回乙方，若因甲方原因导致样件损坏，甲方应承担相应责任。
2. 退回过程中产生的运输费用由甲方承担。
3. 若因退回样件导致乙方产生额外费用，如检测费、存储费等，由甲方承担。
五、保密条款
1. 双方对本协议内容及样件信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 本协议终止后，双方仍应继续履行保密义务。
六、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 若协商不成，任何一方均有权将争议提交[具体仲裁机构]仲裁。
3. 仲裁裁决为终局裁决，对双方均有约束力。
七、协议生效及终止
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议有效期为[具体时间]，协议期满后自动终止。
八、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
甲方（签字/盖章）：________
乙方（签字/盖章）：________
签订日期：________年________月________日
注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。