施工单位特种作业人员报审表工程名称： 三层设计设计商场工程一幢（自编中心商场二期）
致：（监理单位）广州联嘉建设监理有限公司
现上报我司特种作业人员名单及资格证书，请查验，以便安排进场作业。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：资格证书及上岗证复印件。
施工单位（章）：
日 期：
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| 姓名 | 工种 | 证书编号 | 发证单位 | 有效期 | 年审情况 | 备注 |
| 周必茂 | 架子工 | 500 | 南充市安检局 | 2014年7月 | 已审 | |
| 张年雄 | 架子工 | 500 | 南充市安检局 | 2014年7月 | 已审 | |
| 李茂国 | 架子工 | 5 | 南充市安检局 | 2013年10月 | 已审 | |
| 李永清 | 架子工 | 56 | 南充市安检局 | 2013年10月 | 已审 | |
| 罗耀飞 | 焊工 | 015378 | 广东省经贸委 | 2014年12月 | 已审 | |
| 严红平 | 焊工 | 317092 | 广东省经贸委 | 2014年8月 | 已审 | |
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| 专业监理工程师： 日 期： | 项目总监（或其他代表）： 日 期： |
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。