谈心谈话（心理辅导）记录 学院名称：
谈心时间： 年 月
| 日 | 地点： | 谈话人： | 职务： |
| 谈话对象： | 班级： | 性别： | 手机： |
| 约谈方式： □学生主动约谈 □老师约谈 | 约谈次数： |
| 谈心方式（以打“√”注明）： | □面谈； □电话； □短信； □QQ； □信函 |
| 谈心主题 | □适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 □就业 □情绪 □家庭 |
| 其他： |
| 初步印象 | |
| 谈 心 内 容 | |
| 解 决 措 施 | |
| 效果反馈 | |
| 是否建议转介心理中心 | |
注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。