社区卫生服务中心慢病管理总结

　　一、上半年工作概况

　　1、业务收入450万元，同比增长115万元，增长率34.4%，其中医疗收入259万元，同比增长77万元，增长率43%；药品收入191万元，同比增长39万元，增长率25.3%，药品收入占总收入的42.23%。

　　2、工作量：1—6月份门、急诊24014人次；共收治住院病人1172人次；平均住院天数约12天。体检1500余人次。

　　3、工作质量：医疗责任事故发生率为0；医院感染率为0；法定传染病报告率为100%；床位使用率为80%，病床周转次数11.96次/半年；处方书写合格率为97％；

　　住院病历书写合格率为100%；入出院诊断符合率为96%；治愈好转率为95%；护理技术操作合格率≥95%；考试合格率为100%；常规器械灭菌合格率为100%；一人一针一管一带执行率为100%；

　　二、医疗质量与安全管理根据年初制定的工作计划，着重从核心制度落实，病案质量管理、科室自身建设三个方面不断深入：

　　1、严抓管理，促进各项制度落实到实处提高医疗服务能力，实行首诊负责制，完善各种操作规程，认真做好多发病常见病的诊治工作，与上级医院沟通，建立双向转诊机制，保证社区居民的基本医疗。护理部根据临床工作需要，修订并下发了《输液反应预案及流程》、《预防压疮措施执行记录单》、《难免压疮申请表》、《配置化疗药物的职业防护措施》等，使护理工作的规范化管理有章可循。

　　2、规范病历管理，提高病历书写质量医教科、护理部每月不定期到科室和药房抽查环节病历、处方。每月不定期到病案室抽查终末病历。严格按照《陕西省医疗文书书写规范》要求，重点督察病历书写的及时性、三级查房的书写质量、病程记录、各种检查报告单及诊疗告知的有效正确书写，发现问题及时整改。组织临床医务人员学习《病历书写规范》、《处方书写质量基本标准》等，使病历质量及处方质量均较去年有所提高，杜绝了丙级病历，护理文书合格率达到了93%，终末病历甲级率为95%。

　　3、加强院内感染管理

　　（1）、严格执行院内感染管理领导小组制定的消毒隔离制度。

　　（2）、临床科室坚持每季度对病区治疗室、换药室、手术室的空气培养。

　　（3）、科室坚持每日对治疗室、换药室进行紫外线消毒，对紫外线灯管用酒精擦拭除尘处理，并有记录。

　　（4）、供应室认真落实下收下送制度，坚持填写各种信息数据登记本。

　　4、继续教育管理

　　（1）、加强医护人员三基训练，护理部组织了3次护理技术操作考试和2次理论考核，参考率100%，医教科组织全中心医护人员每月进行一次集中授课学习。

　　（2）、2名护理骨干在人民医院进行专科短期培训，4人参加社区护理岗位培训。截止6月底，中心参加过社区护理岗位培训的护理人员共20人。有5名护士参加护理大专继续教育。

　　三、公共卫生

　　1、妇女保健：全面落实孕产妇管理项目。1—6月为38人建立孕产妇保健手册；早孕建册率80%；孕产妇健康管理率95%，确保孕产妇的系统管理工作落到实处。为备孕妇女发放叶酸78瓶（去年40瓶），管理人数88人（去年11人）。

　　2、儿童保健：1—6月新建卡58人，管理0到3岁儿童306人，为298人建立儿童保健手册，2人定期免费体检，管理率96％。

　　3、计划免疫：1—6月共新建接种卡47人，为辖区各年龄段人员接种疫苗共2687人次。按免疫接种要求适时接种疫苗，0—6岁儿童共接种1332人次，接种率为98%。完成各种疫苗接种信息录入上报工作。

　　4、计划生育：完成了上半年育龄妇女普查工作，共检查妇女1203人次；为育龄妇女发放各种计生用品344盒。

　　5、残疾人管理：残疾人共建档56份，其中肢体残疾40人，智力残疾1人，视力残疾6人，听力残疾5人，多重残疾1人，在区残联的配合下建立了残疾人康复训练室，为以后的残疾人康复训练提供了方便。

　　6、精神疾病管理：重性精神疾病患者15人，管理15人，管理率100％。为重性精神疾病患者及家属进行了“关注精神健康”为主题的宣传活动，指导家属监督患者按时按量服药，防止意外发生。

　　7、健康教育：1—6月举办健康教育知识讲座5次，发放各类宣传资料上万份，制作健康教育宣传栏6期，办黑板报1期，进行各种健康宣传、义诊活动16次。

　　8、居民健康档案：1—6月新建档102份。我中心服务人口总数约16350人，共建档11561份，建档率为70.7%。

　　9、慢病管理：管理高血压患者392例（去年92例），规范化管理322例（去年92例）规范化管理率82%；，血压控制率98%，上半年共报新发高血压病例8例。高血压患者规范管理率≥60%。规范管理高血压患者血压控制率≥70%。管理糖尿病病人124人，糖尿病患者健康管理率≥30%。对糖尿病患者每季度进行面对面随访一次，糖尿病患者规范管理率为82.2%。

　　10、老年人健康管理：对辖区65岁以上老年人进行健康管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，在健康教育与健康宣传时有针对地提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。为本辖区65岁以上老年人建立花名册，为下一步体检工作提供了便捷条件。

　　11、体检方面：6月30日止为宝成公司女职工及居民体检1500余人次。

　　四、机构管理

　　1、组织召开了护理工作会、业务工作会和公共卫生工作会议。二月份，中心先后组织召开了护理工作会、业务工作会和公共卫生工作会。会议总结了过去一年的工作，着重就存在的问题和今年的发展，广泛、充分地征求大家的意见。会后对科室提出的意见建议逐条分析，及时解答或落实。会议集中了智慧，统一了思想，明确了目标，对推动科室的发展起到了很好的作用。

　　2、兑现目标责任，调动科室积极性。年初，中心根据去年与各临床医技科室签订的目标责任书，制定考核办法，对各临床医技科室从科室管理、业务收入、医疗质量、业务发展、医德医风等方面进行全面量化考核后进行了兑现。这一举措，打破了中心多年来只签责任书不兑现的传统，在中心激起了不小的`反响，对科室产生了很大的触动，对调动科室工作积极性产生了不可替代的作用。

　　3、信息化建设：按照区合疗办的要求和中心今年工作计划，认真组织考察、学习，在中心建立局域网并投入运行，为社区的信息化管理打下了坚实基础。

社区卫生服务中心慢病管理总结

　　我站在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范(x年版)》认真贯彻落实《x市x年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全站职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我院基本公共卫生服务项目工作总结汇报：

　　基本公共卫生服务项目开展落实情况：

　　(一)居民健康档案工作

　　根据《x年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在区卫生局统一部署下，我院于今年x月份开展了x年建立居民健康档案工作。

　　一、是争取领导重视，搞好综合协调

　　为迅速落实建档工作，我院多次向办事处居会等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

　　二、是加强组织领导，落实工作责任

　　为确保居民健康档案工作的顺利进行，我站专门成立了由站长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个街道居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

　　三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识

　　为提高我辖区居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。

　　四、加强人员培训，强化服务意识

　　为确保居民健康档案保质保量完成，我站对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

　　截止x年x月底，我站共为x社区居民建立家庭健康档案纸质档案份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统

　　(二)老年人健康管理工作

　　根据《x市x年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。

　　一、结合建立居民健康档案对我街道x岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

　　二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。

　　截止x年x月，我院共登记管理65岁及以上老年x人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。

　　(三)、慢性病管理工作

　　为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《x市x年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我街道高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

　　1、高血压患者管理

　　一是通过开展x岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

　　二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

　　三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检(含一般体格检查和随机血糖测试)

　　截止x年x月，我站共登记管理并提供随访高血压患者为x人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

　　2、2型糖尿病患者管理

　　一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖;建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

　　二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

　　三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检(含一般体格检查和空腹血糖测试)。

　　截止x年x月，我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为xx人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

　　(四)健康教育工作

　　一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我苏木主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。

社区卫生服务中心慢病管理总结

　　去年以来，中心全体党员、干部认真学习贯彻党的精神，自觉坚持以科学发展观为指导，紧密联系工作实际，大胆探索新形势下社区卫生工作的新路子，健全机制，真抓实干，有力地推动了社区卫生服务工作的健康发展。近年来年单位连续5年被授予全市基层卫生工作先进单位，年和年连续2年荣获全市年度卫生工作考核第一名，并先后被授予“市巾帼文明岗”、“省级健康教育示范处镇”等荣誉称号。为市、区基层卫生工作特别是社区卫生工作做出了突出贡献。

　　一、正视问题，迎难而上，切实理清发展思路

　　街道地处城区繁华地段，总面积12平方公里，28个社区，总人口153843人，43966户。设社区卫生服务中心1处，社区卫生服务站27处，卫生技术人员106名，其中执业医师49名，注册护士57名。由于多种原因，辖区卫生状况十分复杂，工作任务异常艰巨。为了尽快摸清情况，掌握工作的主动权，中心全体干部、职工先从做“好学生”做起，向局领导多请示，找出思路和工作重点;向老同志多请教，学习方法和工作经验;向基层多跑、多问，找准问题和突破口。通过大量的调研，首先确定了发展方向。财源街道地处城区，为社区居民提供全面的社区卫生服务是中心发展的方向，也符合区卫生局整体工作部署，解决好防保站向社区卫生服务中心的转型是当务之急。其次是盘好点，正视问题。在保持原来好的做法和成绩的同时，总结当时制约财源卫生事业发展的几方面因素：

　　一是发展社区卫生，人员队伍不适应。财源的卫生技术人员，最早是从村改居以来的乡村医生转型而来，相对而言人员文化素质，学历较低，执业证书只有乡村医生证，有执业医师、助理医师、注册护士证的寥寥无几。服务理念也只停留在坐堂看病，等病人上门服务，是单纯的医疗服务，个体的服务，断续的服务。可以说人员队伍的文化素质、技术水平和服务理念还很不适应社区卫生服务的发展要求。

　　二是基础设施建设落后。社区卫生服务中心存在着人员不足、技术水平不高，科室不全、业务指导功能缺失等诸多问题;社区卫生服务站由原来村卫生所转型而来，仅仅是换了块牌子，同样存在房屋面积不足、设施设备陈旧、科室设置、人员配备达不到开展六位一体的社区卫生服务工作需求。

　　三是宣传不到位。街道及社区领导对这项工作重视不够，社区居民不了解什么是社区卫生服务，大多数居民存在着传统的重治疗轻预防的观念，更不能配合社区建档查体工作。

　　四是社区居民底数不清。门难进，健康档案的建立非常困难，辖区内属地单位不配合不理解，流动人口多而散，难以管理。找出针对亟需解决的问题，着力寻找突破口。提出了以思想为先导，以提高社区卫生服务水平为核心，以完善社区卫生服务机制为手段，以加强基础设施建设、人才队伍建设和宣传教育为重点，以强化考核奖惩为保障的具有财源特色的社区卫生工作的新路子，为社区卫生服务工作的健康发展奠定了坚实基础。

　　二、强化措施，真抓实干，努力提高服务水平

　　一是开发好领导层，与社区居委会密切协作。为引起领导重视，开发好领导层，争取和出台。及时向办事处领导送阅国家、省、市、区会议精神和相关文件，并适时汇报，请领导能了解、重视我们这项工作。同时，抓出亮点，多请市局领导、区局领导来视察，办事处领导来陪同，借势借时汇报工作，达成共识，形成指示，推动工作。在各级领导的关心支持下，街道党工委及各社区高度重视社区卫生服务工作，成立了以主任任组长，各相关部门参加的社区卫生服务领导小组，各司其职，各尽其能，齐抓共管，与星级社区创建同部署同考核，为工作顺利发展奠定了坚实基础。

　　二是加快服务转型。狠抓人员培训，加强社区卫生队伍建设。人员实行竞争上岗，XX年以来已开展三次竞争上岗、面向社会招聘人才，对上岗人员全面开展医学转型教育和全员培训工作，按照制度化、规范化的要求，逐步调整和改善人员层次结构，形成学历、年龄、职称结构合理的人才梯队。通过近几年努力，老乡村医生通过参加全国执业资格考试、在职进修、脱产培训、大医院专家带教考试等方式，更多的乡村医生通过了全国执业资格考试，卫生技术水平有了很大提高，服务理念也有了质的飞跃。

　　三是高标准构建服务框架。加大投入，改善社区卫生服务机构基础设施建设。我们充分利用现有卫生资源、通过功能转型、大医院延伸服务形式，抢抓城中村改造大好机遇，预留高标准的社区卫生服务站用房，着力构建社区卫生服务的网络框架。年以来，社区卫生服务中心投资 50 万元，装修改造并完善设施设备。两年以来，办事处、社区累计投资1200万元，新建、改建社区卫生服务站16处，三次向社会招标建成社区卫生服务站13处。在社区卫生服务站建设上严格实行“六统一”，即统一标识、统一规章制度、统一医疗文书、统一收费标准、统一进药渠道、统一服务功能。开展了 “五个星级”星级社区卫生服务站创建活动，省级示范社区卫生服务站标准作为“一星级”标准，科室布局合理，各室分开。每个社区卫生服务站至少配备2名执业医师和2名执业护士。具备化验设备、给氧设备、快速血糖测定仪、电视机、电话、计算机等专用设备。目前 8个社区卫生服务站被区社区建设指导委员会、区卫生局命名为“五星级”社区卫生服务站，其他社区卫生服务站达到了三星级以上标准。

　　四是规范服务模式。社区卫生六位一体的综合服务是一项工作极其繁杂，涉及面非常广泛的系统工程，辖区内近15.4万人，有老居民、有常驻居民、有流动性很强的散居人口，辖区内有省、市直单位 计200余家，给社区卫生本底资料的收集、调查带来很大的难度。结合实际我们采取 “三步走”的方式，规范服务模式。首先，大规模健康调查，摸清底子。组建了四支队伍----督查指导队、组织宣传队、健康查体队、健康调查队。卫生局组建督查指导队;组织宣传队由社区干部、区疾控中心、区妇保院健教人员组成;健康查体队和健康调查队由市中医二院、区人民医院专家、社区卫生服务中心和各站医务人员组成，编成若干个小分队，包社区包楼包单位，居民上班时间，为留守的老年人查体建档;孩子放学时间，建立学生健康档案;居民下班时间，搞突击，查体建档;每逢周末，开展集中突击查体活动。总之，通过广泛宣传、免费查体、入户调查等多种形式，我们整整用了半年时间，社区居民建档率才达到72%。之后我们查漏补建，目前建档率达到了98%。其次，筛查重点，重点管理。60岁以上老年人、妇女、儿童、残疾人、重点慢性病人是我们的管理重点，对重点人群分类建档，确定责任医生、责任护士;做到家庭有医生，医生有家庭。再次，加强随访，规范服务。对筛查出的现症病人及重点人群通过入户随访、家庭出诊、巡诊、健康教育等干预措施，收到了预期的干预目的。我们的家庭医生、护士与居民建立起了朋友式服务关系。截至目前，全街道接受社区卫生服务的居民已达到153843人，设立家庭病床148张，提供家庭出诊8000余次，建立家庭健康档案43966份，开展专家进社区活动，大医院专家到社区坐诊1200余次。

　　五是完善购买制度。建立了完善的购买社区公共卫生项目管理和考核机制。成立了购买服务管理组织和购买服务绩效考评组织，建立了社区卫生服务机构和卫生人员考核相结合的考评机制，以公共卫生项目完成情况和居民满意度为考评重点，每半年进行考评一次，对机构实行动态管理和末位淘汰制度。目前该街道已淘汰社区卫生服务站1处。

　　六是整合资源，借势发展。财源是医疗中心，借势发展社区卫生，也是他们快速启动、迅速规范的捷径之一。辖区有4所公立医院对社区卫生服务中心和24个社区卫生服务站进行对口支援。主要承担对社区卫生服务机构的业务指导、技术和设备支持、人才培养等。双方签定了援助协议，建立了双向转诊制度。通过专家进社区开展医疗、健康教育、会诊、人员培训等活动，提高了社区常见病、多发病的医疗诊治水平，进一步增强了社区卫生服务机构的服务能力。

　　七是积极探索，创新提升。实行“中心管站”的管理模式。由中心对辖区内社区卫生服务站的业务、药品、财务、人员等实行统一管理。药品器械实行全区统一集中采购，零差价统一供应，统一药品零售价格，药品出入库开具处方全部实行微机化管理，堵塞了一体化管理中的一些漏洞。在社区建立了社区卫生助理员制度。社区卫生助理员有社区干部担任，主要负责对社区卫生服务工作的组织、监督、管理和协调。目前，财源街道28位社区卫生助理员已经培训后上岗开展工作，对社区卫生服务工作的深入开展发挥着积极的作用。(比如：入户健康调查、奶粉服用情况调查、麻疹疫情期间适龄儿童调查、流感防控工作等)

　　三、心系社区，贴近百姓，社区卫生成效显著

　　在街道党工委的正确领导下，在上级业务部门的指导帮助下，通过不懈努力，街道卫生工作发生了可喜的变化，社区卫生服务工作取得了显著成效：

　　一是服务网络日趋完善。目前全街道范围内基本达到了15分钟社区卫生服务圈，实现了社区卫生服务人口的全覆盖。二是社区卫生服务团队的服务能力和水平有了很大提高。基本能满足社区居民的医疗保健需求，基本实现了小病不出社区大病进医院的目标。三是服务功能得到提升。如康复、中医药、健康教育和计生指导等工作服务水平都有了很大提高。四是服务模式受到欢迎。社区卫生服务贴近百姓，主动服务、上门服务，深受社区居民的欢迎，被社区居民称为省时、省力、省钱、省心的卫生服务。为此，年该中心被评为全区行评工作先进单位，通过问卷、随访等方式调查，居民满意度达到了95%以上。五是做好结合文章。以社区卫生服务工作为重点，以一体化管理工作为基础，各项工作都取得了显著成绩。年该中心业务收入达到506万元，比去年增长15﹪。收到了社会效益和经济效益的双丰收。

社区卫生服务中心慢病管理总结

　　20xx年即将结束，在这一年里，在上级领导的指导及帮助下，慢性病工作从起步到逐步规范，并使慢性病工作逐渐步入正轨，本院严格执行《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》认真贯彻落实《西安市20xx年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强慢病管理，严抓慢病管理项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我院公共卫生慢病管理服务项目工作汇报如下：

　　一开展门诊35岁以上首诊测量血压，督导15个村卫生室完成此项工作，并指导乡医建立高血压，糖尿病筛查登记本，是高血压，糖尿病患者早发现，早管理。

　　二完成高血压管理患者共计845名，规范化管理率79%，血压控制率41%，糖尿病患者155名，规范管理率58%，血糖控制率35%，完成了上级下达的任务。

　　三对高血压，糖尿病患者，自愿参加体检，完成一般项目体检，并指导其进一步自我管理。

　　四对辖区死亡病例进行了调查，并按要求填写《死亡原因推断书》，汇总各村卫生室的《死亡原因调查表》并及时上报当地疾病预防控制机构，报告死亡人数67例，死因推断详实准确。

　　五参加区疾控主办的慢病知识培训，并将培训内容及时传授于乡医，使我乡乡医的慢病管理能力进一步提高。

　　六作为长安区慢性病示范点，认真学习慢性病管理规范，并根据自己实际情况，为慢病示范工作提供一手资料。