申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是公司职工。 联系电话。
被申请人：公司，地址：。
法定代表人：任职务
联系电话：
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：
20年月日