人力资源和社会保障局：
我叫，男（女），19xx年×月×日生人，身份证号码为，系××省××县××村人，于19xx年×月通过（招工//退伍安排），在×单位参加工作，先后从事工种（或工作简历），属身份职工（固定工/合同制/干部/社会参保人员），自19xx年×月至×年×月按时足额缴纳养老保险费（补缴的写补缴情况），累计缴费年限为××年（含视同缴费年限）现已年满××周岁，（申报因病退休的说明于×年×月患病，先后经×医院治疗，现已×年，经×医院最后确诊为病，现完全丧失劳动能力），符合国发[1978]104号文件第一条第×项（正常退休为第一项，特殊工种退休为第二项，因病退休为第三项），同意按实际缴费年限计算待遇，特申请办理退休手续。
申请人：（签章）
情况属实、同意申报（由企业法人签字）
（企业章、法人签名）
________年____月____日